Ф. И. О.

День рождения/день ангела

Семейное положение. Есть ли дети (укажите их имена и возраст)

Домашний адрес

Контактные телефоны (домашний/мобильный)

Ф. И. О., контактный телефон, адрес близкого родственника (на случай если мы не сможем связаться с Вами)

Если нет родственников, но помогают соседи/знакомые/друзья напишите их Ф.И.О., контактный телефон, адрес

В какой помощи Вы нуждаетесь:
Уборка: помыть полы, окнаПриготовление едыВас нужно привозить в храм/поликлинику/другоеГигиенический уход, помощь сиделкиМелкий ремонтОформление справок, документовВам нужна одежда

Иное